DOCUMENTO DE SOCIO

Nombre: ____________________  Apellidos: _______________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________

Población:__________________________ C.P.___________Provincia:__________________

Teléfono: _________________ Móvil: __________________  E-mail: ___________________

DNI:____________________ Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ______ Profesión _________

CUOTA DE INSCRIPCION
(Señalar con una X)

Cuota Mínima 12 €: ­­___  24 €: ___  30 €: ___  36 €: ___       Otra Cantidad: _________ €

LA FORMA DE PAGO ES ANUAL

Muy Sr. Mío:

Le ruego se sirva cargar en mi cuenta corriente o libreta de ahorros abajo indicada y hasta nuevo aviso, los recibos que le sean presentados por la asociación protectora “Amigos de los Animales “de Guardo (Palencia) en concepto de cuota de socio/a, a nombre de:

DOMICILIACION BANCARIA

Nombre y Apellidos: ___________________________________________________________

Banco o Caja:  ________________________________________________________________

Titular de la Cuenta:___________________________________________________________

Entidad: _______  Sucursal: ______   D.C.:  ____  Nº Cuenta: ________________________

Fecha: ___ / ___ / _______                                                         FIRMA: